A Atenção Básica no faro dos chacais

Por Henrique Medeiros*

Na última terça-feira, o país foi surpreendido com mais uma medida do governo federal de matiz privatizante, coerente com seu projeto neoliberal. O decreto 10.530, de 26 de outubro de 2020, oriundo não do Ministério da Saúde, mas da pasta do ministro da Economia Paulo Guedes, anunciava “a política de fomento ao setor de atenção primária à saúde, para fins de elaboração de estudos de alternativas de parcerias com a iniciativa privada para a construção, a modernização e a operação de Unidades Básicas de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios”.

Diante da repercussão negativa, o presidente da república comunicou, via redes sociais no dia seguinte, que revogaria a portaria (o que foi feito por meio do decreto 10.533, de 28 de outubro de 2020), deixando claro, todavia, que se tratava de um recuo. Em suas palavras: “O espírito do Decreto 10.530, já revogado, visava o término dessas obras, bem como permitir aos usuários buscar a rede privada com despesas pagas pela União. A simples leitura do Decreto em momento algum sinalizava para a privatização do SUS. Em havendo entendimento futuro dos benefícios propostos pelo Decreto o mesmo poderá ser reeditado”. 

Num contexto de contingenciamento de recursos inaugurado pela EC 95/2016, o ministério da saúde modifica a forma de financiamento e de repasse fundo a fundo aos municípios, dando a estes maior “liberdade” para enfrentar o próximo período de “vacas magras” a partir de uma lógica imediatista 

Jair Bolsonaro, mais uma vez, alimenta a narrativa de que é perseguido pela imprensa e busca construir uma posição vitimizante ao negar o conteúdo privatista do decreto. Por isso e pela necessidade de explicitar tal teor, bem como em razão de que a atenção básica deverá permanecer como alvo da sanha privatista de Guedes, é importante compreender em que contexto tal medida é anunciada para perceber o que está em curso.

A lógica neoliberal, que fundamenta as políticas de privatização e de corte de recursos para as políticas sociais, ganhou novo impulso com a deposição de Dilma Rousseff. O que se desenhou a partir do governo Temer foi uma política de saúde que tem como centro de gravidade não mais a garantia da saúde enquanto direito de cidadania, mas a manutenção e a legitimação da lógica da austeridade fiscal.  Esse é o sentido profundo da Emenda Constitucional 95/2016, que prevê um teto de gastos nas políticas públicas por vinte anos, de modo a viabilizar a destinação de superávits fiscais para o pagamento de juros e amortizações da dívida pública, beneficiando o grande capital financeiro. 

Ainda em 2017, o Centro Brasileiro de Estudos em Saúde (CEBES) já estimava que a aplicação da EC 95/2016 retirará do Sistema Único de Saúde aproximadamente R$ 400 bilhões em 20 anos, se fosse considerado o crescimento anual do PIB a 2,0% e a taxa de variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) em 4,5%. Somente em 2019, o SUS perdeu 20 bilhões de seu orçamento. Tais perdas se dão num cenário em que, com a mudança do perfil demográfico (destaque para o envelhecimento da população), a previsão é de que as necessidades de financiamento de cuidados de saúde necessitariam de um aporte adicional de cerca de 37% nos próximos 20 anos.

A isso se somam as mudanças introduzidas pela nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) de 2017, que promovem a relativização da cobertura universal, a segmentação do acesso, a recomposição das equipes (com a possibilidade de prescindir de Agentes Comunitários de Saúde) e a despriorização da Estratégia Saúde da Família como modelo organizativo para a Atenção Primária à Saúde no Brasil, traduzindo sérios riscos de precarização do trabalho.

Ainda em 2017, o Ministério da Saúde promulgou a Portaria nº 3.992/2017, que efetivou mudanças no modelo de transferência governamental, excluindo os blocos de financiamento anteriores: Atenção Básica (AB), Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar, Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica, Gestão do SUS, e Investimentos na Rede de Serviços de Saúde. No novo formato, “Capital” e “Custeio” passam a ser as duas únicas modalidades de repasse dos recursos federais do SUS para Estados e municípios.  No contexto de redução dos recursos da União no financiamento da saúde, tal modelo, ao desregulamentar seu uso com a extinção dos blocos de financiamento, tende a promover importante redução dos recursos destinados à AB, segundo Hêider Pinto, ex-Diretor do Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde. 

Primeiro, porque, sem exigir que o município aloque recurso próprio na Atenção Básica a fim de receber os federais, e sem a exigência de manter o que já existe, o recurso não precisa seguir sendo alocado todo na AB. Segundo, porque historicamente as forças que atuam para a reprodução do modelo assistencial hegemônico dirigem os recursos para a atenção especializada e hospitalar, em detrimento da Atenção Básica, e para o setor privado, em detrimento do público. 

Em síntese: num contexto de contingenciamento de recursos inaugurado pela EC 95/2016, o ministério da saúde modifica a forma de financiamento e de repasse fundo a fundo aos municípios, dando a estes maior “liberdade” para enfrentar o próximo período de “vacas magras” a partir de uma lógica imediatista, e dando a estes a possibilidade de contar com modelos mais flexíveis (leia-se, baratos e precarizados) de organizar seus serviços de atenção básica. Com uma população cada vez mais desassistida, abre-se, assim, um filão de mercado para os chamados planos populares de saúde, salvaguardando a lógica da austeridade fiscal. Eis o carro-chefe do projeto político do então ministro Ricardo Barros: o estímulo ao capital financeiro na saúde, dentro do qual se destacam os ditos Planos Populares de Saúde, procurando destinar ao mercado parcela significativa do público que hoje utiliza o SUS.

O ideário neoliberal, que busca substituir a concepção da saúde como direito por uma lógica mercantil, pautada não na ideia de universalidade, mas de cobertura universal na oferta e consumo de bens e serviços 

Como fundamento teórico de tais contrarreformas está a mudança na interpretação sobre o que consiste o direito à saúde. Busca-se construir uma hermenêutica em torno do conceito de Cobertura Universal em contraposição ao princípio da Universalidade que fundamenta o SUS. Justifica-se, assim, a segmentação do acesso e da cobertura do sistema público, minando por dentro a fundamentação jurídica dos princípios constitucionais do Sistema Único de Saúde e legitimando o parasitismo do setor privado na relação com o Estado. É essa interpretação pautada pelo conceito de Cobertura Universal que também alicerça as medidas do atual governo. 

Entre elas se destaca a criação da Agência Para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (ADAPS), por meio do Decreto 10.283, de 20 de março de 2020. No início da pandemia no Brasil, ainda sob o comando de Luiz Henrique Mandetta, cria-se um ente privado e não estatal caracterizado como Serviço Social Autônomo (SSA), com natureza jurídica próxima a outras experiências como as Organizações Sociais de Saúde (OSS), mas de dimensão nacional, que, usurpa atribuições antes da União, estados e municípios em relação ao ordenamento e funcionamento de serviços de atenção primária à saúde do país, segundo nota assinada por mais 22 entidades da área da saúde, como a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (ABRASCO), a Associação Brasileira de Economia da Saúde (ABRES), o CEBES e a Rede Nacional de Médicas e Médicos Populares. 

De acordo com essas entidades, a ADAPS poderá atuar como intermediadora para a contratação de serviços privados para prestação assistencial de saúde à população, e implementará uma lógica de uberização na contratação de médicos, dentro dos parâmetros que serão dados pela criação da Carteira de Trabalho Verde-Amarela, no cenário de fragilização da atual Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) pela reforma trabalhista que corre em paralelo. 

A lógica de desmontar os serviços públicos para justificar sua privatização ou a contratação de serviços privados para geri-los ou provê-los ganha maior impulso diante da proposta de Reforma Administrativa em curso no congresso nacional por meio da Proposta de Emenda Constitucional – PEC 32/2020. Sumariamente, a proposta busca erradicar a estabilidade dos servidores públicos, sob o pretexto de combater supostos privilégios e “enxugar a máquina do Estado”.

Entretanto, ela não toca naqueles setores do funcionalismo onde residem os verdadeiros privilégios: magistratura, militares e poder legislativo. Na verdade, ela representa um desmonte dos serviços públicos na área de saúde, educação, assistência social, etc., abrindo espaço para propostas privatizantes e ampliando a tradição patrimonialista que herdamos no Brasil de nosso período escravocrata. “Cabides de emprego” e falta de transparência deverão ser a regra, aprofundando problemas de corrupção.

Aliás, é importante chamar a atenção de alguns inocentes (ou não) que acreditam que a contratação do setor privado para a prestação de serviços e ações de saúde pode ser um modelo a ser seguido no Brasil, inspirando-se em países europeus: a herança de patrimonialismo e o caráter parasitário do setor privado sobre o público já demonstrou suas consequências ainda na época do Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS). O desastre da politica de saúde do regime militar, quando o estado brasileiro emprestava recursos a fundo perdido para a construção de estruturas hospitalares e depois as contratava via INAMPS, em claro estímulo ao mercado na área da saúde, é uma lição histórica elementar que não pode ser esquecida.   

Somente em 2019, o SUS perdeu 20 bilhões de seu orçamento 

Portanto, não pode haver dúvidas de quais são as intenções do atual governo para a saúde e, em especial, para a atenção básica. O ideário neoliberal, que busca substituir a concepção da saúde como direito por uma lógica mercantil, pautada não na ideia de universalidade, mas de cobertura universal na oferta e consumo de bens e serviços, é o norteador das contrarreformas em curso desde 2016, ganhando maior truculência com Guedes e Bolsonaro.

A pandemia de COVID-19, apesar da inoperância da presidência, ressaltou o papel do SUS e propiciou condições melhores para sua defesa. Obtive-se uma valorosa vitória, ainda que temporária, com a revogação do decreto 10.530/2020. Mas é preciso seguir resistindo, demostrando, em plena pandemia, a importância de um sistema público e universal de saúde, angariando forças no seio da sociedade e buscando, inclusive, a revogação da EC 95/2016.

*Henrique Medeiros é Médico de Família e Comunidade e Doutorando em Saúde Pública

Foto: Araquém Alcântara

Texto originalmente publicado no portal Brasil de Fato Paraíba. Edição: Cida Alves. Disponível em: https://www.brasildefatopb.com.br/2020/10/29/a-atencao-basica-no-faro-dos-chacais

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